In lockerer Reihenfolge habe ich nachfolgend Basis-Infos zum Thema REHA niedergeschrieben, die für Anträge, Begründungen, Widersprüche etc. notwendig werden können.
Unser Ziel muss sein, uns mit Textbausteinen,Tipps etc. zu helfen, Zeit einzusparen und Frust/Ärger zu verhindern.
Beispiele von mir und hoffentlich auch von Ihnen liebe Frau Kollegin, lieber Herr Kollege folgen dann sukzessive.
Beispiel:
Ich habe im Februar d.J. eine schwer an Grippe erkrankte Patientin mit Verdacht auf Lungenentzündung ins Krankenhaus eingewiesen. Die Diagnose lautete Pneumonie mit Sepsis, sie lag einige Tage auf der Intensivstation, es kam zu einer Nierenkomplikation und ihr Allgemeinzustand war insgesamt sehr schlecht. Erschwerend kommt noch hinzu, dass die Frau seit 1975 an einer chronischen Darmentzündung (M.Crohn) leidet, die sich, bedingt durch die akute Erkrankung, verschlechterte.
Zum Glück hat sich das Ganze wieder gebessert bei weiterhin schlechtem Allgemeinzustand. Da Patienten heute nicht mehr bis zur vollständigen Genesung im Krankenhaus verbleiben können, empfahl das Krankenhaus eine Anschlussrehabilitation. Damit werden rehabilitative Maßnahmen bezeichnet, die sich unmittelbar oder im engen zeitlichen Zusammenhang bei bestimmten Erkrankungen an eine Krankenhausbehandlung anschließen. Dieser Antrag des Krankenhauses wurde abgelehnt, die Patientin war inzwischen entlassen, ich legte Widerspruch gegen die Entscheidung ein mit einer entsprechenden Begründung, der wiederum abgelehnt wurde. Jetzt liegt mir ein Gutachten des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen: Dort arbeiten Ärztinnen und Ärzte, die für die Krankenkassen arbeiten und auch von den Krankenkassen ihren Lohn erhalten). Auf dieses Gutachten werde ich jetzt antworten. Der Patientin hat die Kundenberaterin der Krankenkasse gesagt, das ginge jetzt vors Sozialgericht, was 2-2,5 Jahre dauern könnte.
Normalerweise stoppt ein solcher Vorgang nach der ersten Ablehnung, weil weder das Krankenhaus noch die Praxis die Zeit und auch die Sachkenntnis hat, sich auf ein solches Verfahren einzulassen.
Und so ging es weiter
Nach 2 Telefonaten mit der Krankenkasse, einmal mit der Bundeszentrale und der Landeszentrale kamen wir überein, dass der Fall – mal ganz vorsichtig ausgedrückt – unglücklich gelaufen ist, nach so langer Zeit eine Anschluss REHA eh keinen Sinn mehr macht und ich deshalb jetzt eine ganz normale REHA beantrage, Kostenträger die Krankenkasse.
Im Gespräch konnte ich immerhin erfahren, dass es für die Anschluss REHA eigentlich keine Indikation gibt, sondern sie von der Klinik beantragt wird, damit die Patienten nach einem stationären Aufenthalt wegen schwerer Erkrankung und schlechter Rekonvaleszenz, wieder „auf die Beine kommen“.
Hier mein Brief an die Kolleginnen des MDK:
Sehr geehrte Frau Kollegin…,
sehr geehrte Frau Kollegin…,
ursprünglich wollte ich detailliert auf Ihr Vorsorge-/Rehabilitationsgutachten vom … d.J. eingehen, verzichte jetzt aber darauf nach Telefonaten mit …. und …..
Sehr kollegial ausgedrückt können wir m.E. konstatieren, dass der Vorgang Antrag auf stationäre Anschlussrehabilitation für …sich im Verlauf sehr unglücklich gestaltet hat.
Die Patientin hat sich von ihrer Pneumonie mit Sepsis und präterminalem Nierenversagen wieder so einigermaßen erholt bei weiterhin bestehendem schlechten Allgemeinzustand, sodass ich der Patientin eine „normale“ REHA empfohlen habe.
Eine REHA verfolgt bekanntermaßen nicht nur das Ziel, die berufliche und soziale Leistungsfähigkeit der Patienten zu erhalten oder zu fördern („REHA vor Rente“), sondern es sollen ganz im Sinne der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) besonders die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten zur Krankheits- und Lebensbewältigung mit einbezogen werden. Die Patienten sollen lernen, sich so zu verhalten, dass weitere Neuerkrankungen nach Möglichkeit vermieden werden und chronische Störungen in ihren Auswirkungen so gut wie möglich begrenzt oder beherrscht werden können. Die REHA verfolgt damit auch Ziele, die Lebensqualität zu erhöhen und einen aktiven, selbstbestimmten Lebensstil zu fördern, was nichts anderes heißt, als dass eine REHA auch dafür sorgen soll, dass ältere Menschen nicht zu früh pflegebedürftig werden, sondern mithilfe der REHA so lange wie möglich am gesellschaftlichen Leben teilhaben können: „REHA vor Pflege“.
Freundlicher kollegialer Gruß
Und weiter geht’s
Nachdem dem Widerspruch der Patientin gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für eine Stationäre AHB von Seiten der Krankenkasse nicht entsprochen werden konnte, musste gemäß Rechtshelfsbelehrung innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erhoben werden. Ansonsten wäre der ablehnende Bescheid der Krankenkasse bindend geworden. Mit der Klage beauftragte die Patientin ihre Rechtsanwältin (übernimmt die Rechtsschutzversicherung).
In dem Schriftsatz der Krankenkasse an das Sozialgericht vom …2019 wird von Seiten der Krankenkasse (bzw. eigentlich des MDK) Stellung zur Klage genommen:
· Die REHA Ziele seien nicht konkret formuliert worden.
Mein Kommentar: Der Erstantrag wurde vom Krankenhaus gestellt, er liegt mir nicht vor, spielt m.E. auch nicht die entscheidende Rolle, weil MDK Ärztinnen und Ärzte eine Krankheitsgeschichte wie die von Frau XY (Lungenentzündung mit Sepsis, Nierenversagen) als ausreichende Begründung für eine AHB erkennen, auch unter Berücksichtigung der Grunderkrankung M.Crohn.
· Fehlendes neues medizinisches Beweismaterial
Mein Kommentar: Es bedarf keines neuen medizinischen Beweismaterials. Zum Zeitpunkt des AHB-Antrags war die Patienten schwer erkrankt, es bestand eine klare Indikation für eine AHB und auch die medizinische Notwendigkeit. Zum Zeitpunkt der Antragstellung im Februar 2019 konnte nicht davon ausgegangen werden, dass eine ambulante Diagnostik und Therapie ausreichend ist, was auch nicht der Fall ist, ist doch der Allgemeinzustand der Patientin noch immer schlechter als vor der stationären Einweisung. Wäre die AHB bzw. die REHA genehmigt worden, ginge es der Patientin nach meiner Erfahrung heute wesentlich besser.
· Der erneute Entlassungsbrief des Krankenhauses vom… 2019 ist fast 2 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus verfasst worden. Während dieses erneuten 2-tägigen stationären Aufenthaltes ging es lediglich um die Durchführung einer Darmspiegelung wegen der Grunderkrankung M.Crohn der Patientin. Von einer Unterstützung der Aussagen des MDK kann mit einer Formulierung knapp 2 Monate nach der Entlassung wegen Pneumonie mit Sepsis und akutem Nierenversagen nicht die Rede sein.
Ich vermute, dass die Formulierung der Kr‘kasse „Das grundsätzliche Vorliegen einer AHB-Indikation begründet nicht zwangsläufig auch die medizinische Notwendigkeit einer AHB“ sowohl der Ärzteschaft, als auch den Versicherten weitgehend unbekannt ist, was m.E. dringend geändert werden muss, damit ähnliche Vorgänge wie der vorliegende zukünftig nicht mehr vorkommen.
Stand: Ende September 2019[GG1]
