Der Arztfragebogen ist neu formuliert (s.unten). Merken Sie was? Die Krankenkassen wollen das "Gras von Gröhe" nicht bezahlen und überlegen sich zusammen mit dem MDK immer spitzfinderigere Fragen bis es uns dermaßen reicht, dass wir den Bettel hinwerfen.
Hat jemand eine Ahnung, wie man die Frage 2. mit dem Zusatz "Bei Darreichungsform Cannabis-Blüten" beantworten könnte?
San.-Rat Dr med. Günter Gerhardt
Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin / Psychotherapie
Dr med. Johanna Gerhardt
Fachärztin für Allgemeinmedizin / Psychotherapie
55234 Wendelsheim Auf dem Saal 2 Telefon 06734 / 1036 Telefax 06734 / 8952
Arztfragebogen zu dem Arzneimittel Cannabis / Dronabinol nach § 31 Abs. 6 SGB V
Bitte Fragebogen gut leserlich und vollständig ausfüllen. Weitere Ausführungen können auf einem Beiblatt angefügt werden.
Versichertenname:
Wohnhaft:
Geburtsdatum des Versicherten:
Versichertennummer:
1. Erfolgt die Verordnung im Rahmen der genehmigten Versorgung nach § 37b SGB V (Spezialisierte ambulante Palliativversorgung)?
___ja ___nein
2. Welche(s) Produkt(e) soll(en) verordnet werden?
Wirkstoff:
Handelsname:
Darreichungsform:
(bei Cannabis-Blüten als Inhalation oder Tee?):
Bei Darreichungsform Cannabis-Blüten: Falls als Darreichungsform Cannabis-Blüten beantragt werden: Bitte aus medizinischer, pharmakologischer und wirtschaftlicher Sicht begründen, warum keine Verabreichungen in Form von pharmazeutischem Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qualität oder Arzneimittel mit dem Wirkstoff Dronabinol möglich sind.
Dosis:
3a. Welche Erkrankung(en) soll(en) behandelt werden?
3b: Wie lautet das Behandlungsziel?
4. Ist die Erkrankung schwerwiegend?
___ja ___nein
Falls ja, welcher Verlauf/Symptomatik/für das tägliche Leben relevante Beeinträchtigungen oder anderes begründen den Schweregrad? Bitte angeben – soweit möglich - das Stadium der Erkrankung über eine übliche standardisierte Skala. Bitte Befundunterlagen, Krankenhausberichte dem MDK zur Verfügung stellen.
5. Welche Vorerkrankungen und andere Erkrankungen bestehen gleichzeitig? Liegen oder lagen eine schwere Persönlichkeitsstörung/ eine schwere Psychose/ eine schwere Herzkreislauf- Erkrankung vor? Bitte Befundunterlagen, Krankenhausberichte dem MDK zur Verfügung stellen.
6. Welche aktuelle Medikation (bitte Angaben von Wirkstoff und Dosisschemata) /nichtmedikamentöse Behandlung erfolgt parallel zurzeit?
7. Welche bisherige Therapie ist mit welchem Erfolg bisher durchgeführt worden?
Bitte die Krankengeschichte schildern und entsprechende Befunde- und/oder Krankenhausberichte beifügen.
8. Warum stehen allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende alternative Behandlungsoptionen nicht zur Verfügung?
9. Bitte Literatur benennen, aus der hervorgeht, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
(Es beschleunigt die Stellungnahme des MDK wesentlich, wenn die Literatur im Original beigefügt wird)
10. Erfolgt die Therapie im Rahmen einer klinischen Prüfung?
(nicht gemeint ist die anonymisierte Begleitforschung)
___ja ___nein
_______________________ _____________________________________
Datum Stempel und Unterschrift der Ärztin/des
Anlagen wurden an den MDK versendet
___ja ___nein
Bitte dem MDK mit dem (meistens) beigefügten Muster 86 (Weiterleitungsbogen) und dem Freiumschlag den ausgefüllten Fragebogen und die Unterlagen bis zum………. zur Verfügung stellen (Anm.: meistens ein sehr enges Zeitfenster, was oft nicht eingehalten werden kann).
