Gemeinsame Prüfungseinrichtung versucht Ärzte zu verunsichern

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  • Letzter Beitrag 12 November 2022
Dr. Günter Gerhardt schrieb 12 November 2022

Es ist, wie Sie wahrscheinlich bemerkt haben zu einer drastischen Zunahme der Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen gekommen und das trotz der Arznei- und Verbandmittel Vereinbarung der KV RLP für 2022 (mehr dazu weiter unten). 

So wirft jetzt der Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD) der Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK) vor, Praxen mit „unrechtmäßigen Regressen für korrekte Biologika-Verordnungen“ zu überziehen. Es gehe um Forderungen im vier- bis fünfstelligen Euro-Bereich. Die SBK behauptet, dass Biologikatherapien  bei Psoriasis ohne eine angeblich erforderliche Vortherapie erfolgt seien. Der BVDD argumentiert zu recht: Die Biologika haben die Zulassung als Firstline-Therapie, sodass eine Vortherapie somit nicht notwendig ist.

Der BVDD wirft der SBK den bewussten Versuch vor, Ärzt:Innen bei der Verordnung von hochpreisigen Therapien zu verunsichern. Der BVDD hat deshalb beim Bundesamt für soziale Sicherung eine Dienstaufsichtsbeschwerde eingereicht. So macht man das. Was jetzt noch fehlt ist die Einbindung der Patienten, z.B. über die Psoriasis SH Gruppe.

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Dr. Günter Gerhardt schrieb 12 November 2022

Dienstaufsichtsbeschwerde

Verband wirft Kasse „unrechtmäßige Regresse“ vor

Regressärger für viele Hautärztinnen und Hautärzte: Der Berufsverband Deutscher Dermatologen wirft der Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK) vor, Praxen mit „unrechtmäßigen Regressen für korrekte Biologika-Verordnungen“ zu überziehen. Es gehe um Forderungen im vier- bis fünfsteilligen Euro-Bereich.

BVDD-Präsident Dr. Ralph von Kiedrowski wirft der Kassen den bewussten Versuch, vor Ärztinnen und Ärzte bei der Verordnung von hochpreisigen Therapien zu verunsichern.

Dermatologen erhielten in diesen Tagen bundesweit Post von ihren zuständigen Prüfstellen, teilte der Verband am Donnerstag mit. Darin behaupte die Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK), dass Biologikatherapien bei Psoriasis ohne eine angeblich erforderliche Vortherapie erfolgt seien. Doch die monierten Arzneimittel hätten die Zulassung als Firstline-Therapie – eine Vortherapie sei damit gar nicht notwendig, argumentiert der BVDD.

Nach aktueller S3-Leitlinie müssten hierfür allerdings weitere Voraussetzungen gegeben sein, teilte eine SBK-Sprecherin auf änd-Nachfrage mit. „In den Fällen, in denen uns keine Information vorlag, dass diese Voraussetzungen erfüllt wurden, haben wir Regressanträge an die Prüfstellen versandt. Dies ist ein reguläres Vorgehen in der gesetzlichen Krankenversicherung.“

BVVD-Präsident Dr. Ralph von Kiedrowski wirft der Kassen den bewussten Versuch, vor Ärztinnen und Ärzte bei der Verordnung von hochpreisigen Therapien zu verunsichern. Man habe deshalb beim Bundesamt für Soziale Sicherung eine Dienstaufsichtsbeschwerde eingereicht.

Die SBK hat nach Kenntnis des BVDD in den letzten Monaten in zahlreichen regionalen Gemeinsamen Prüfeinrichtungen auf KV-Ebene in einem hohen zweistelligen Bereich Prüfverfahren bezüglich der wirtschaftlichen Verordnungsweise durch niedergelassene Dermatologinnen und Dermatologen eingeleitet. „Eine sorgfältige Sachverhaltsprüfung hätte ergeben, dass in allen Fällen nicht der geringste Verdacht bestand, der die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Festlegung eines Regressbetrages gerechtfertigt hätte. Deshalb liegt aus unserer Sicht grobe Fahrlässigkeit oder gar Vorsatz vor“, sagt von Kiedrowski. 

Die unrechtmäßig eingeforderten Regressbeträge beliefen sich durchweg auf hohe vier- bis fünfstellige Eurobeträge. In Summe gehe es um Regressforderungen in Höhe von mehreren hunderttausend Euro, mit denen sich Dermatologinnen und Dermatologen trotz korrekter Verordnungsweise konfrontiert sähen. Die SBK wiederrum spricht von deutlich geringeren Beträgen: „Es handelt sich um durchschnittliche Forderungen von rund 3.000 Euro pro Antrag", so die Kassensprecherin gegenüber dem änd.

In allen dem BVDD bekannten und dokumentierten Fällen sei die gleiche und pauschalierte Antragsbegründung einer fehlenden Firstline-Therapie bei der Verordnung verschiedener Antikörpertherapien bei Psoriasis aufgeführt worden. Dabei habe die Kasse entweder pauschal das Firstline-Label des regressierten Arzneimittels ignoriert oder eine zuvor durchgeführte Therapie mangels ausreichender Aktenprüfung nicht beachtet, um die Prüfverfahren in Gang zu setzen. „Auf Nachfrage musste die SBK einräumen, Patientenunterlagen zur angeblich nicht erfolgten Einstiegstherapie gar nicht mehr vorliegen zu haben, da man diese nur zehn Jahre aufbewahren würde“, berichtet der BVDD-Präsident aus persönlicher Erfahrung.

Als Grund für die Dienstaufsichtsbeschwerde beim Bundesamt für Soziale Sicherung nennt der BVDD einen Verstoß gegen §12 des SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot). „Die Einleitung solcher unrechtmäßigen und unprofessionellen Prüfverfahren verursacht unnötige Kosten sowohl für die gesetzlich versicherten Beitragszahler als auch für die Ärzteschaft, da die Gemeinsamen Prüfeinrichtungen hälftig finanziert werden“, so Dr. von Kiedrowski. Er kündigt zudem an, dass die betroffenen Dermatologinnen und Dermatologen den für sie entstandenen Schaden – Arbeitszeit für ungerechtfertigte Stellungnahmeverfahren – zivilrechtlich geltend machen werden.

„Wir können nur unsere Fassungslosigkeit über diesen Vorgang kundtun, der aber wohl die derzeit vorherrschende mangelhafte Wertschätzung der Ärzteschaft seitens der Kostenträger widerspiegelt. Ärztinnen und Ärzte könnten sich eine solche Fahrlässigkeit in ihrer täglichen Arbeit nicht leisten“, betont der Verbandschef.

Es sei nicht das erste Mal, dass die SBK eine versorgungsfeindliche Position einnehme, kritisiert der Verband. So habe die Kasse auch den Beitritt zu einem modernen bundesweit einheitlichen Selektivvertrag der Betriebskrankenkassen für ein erweitertes Hautkrebsscreening (HKS) für unter 35-Jährige verweigert. Die SBK setze stattdessen weiter auf niedriger honorierte, veraltete HKS-Sonderverträge, die über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnet werden, aber bereits vom BAS moniert worden sind und in absehbarer Zeit auslaufen. SBK-Versicherten unter 35 Jahren, die ein Hautkrebsscreening in Anspruch nehmen möchten, drohe dann, die Untersuchung aus eigener Tasche zahlen zu müssen.

Dr. Günter Gerhardt schrieb 12 November 2022

                  Arznei- und Verbandmittel Vereinbarung der KV RLP für 2022

Präambel:

Die KV RLP und die Verbände der Krankenkassen schließen für das Jahr 2022 die nachfolgende Arzneimittelvereinbarung nach § 84 Absatz 1 SGB V.

Ziel dieser Vereinbarung ist es, durch gemeinsames, ergebnisorientiertes Handeln auf eine sowohl bedarfsgerechte und wirtschaftliche als auch qualitätsgesicherte Arzneimittelversorgung hinzuwirken, die sich an den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen und an den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses orientiert.

§ 1 Gegenstand, Zielsetzung

 (1) Die KV RLP und die Verbände der Krankenkassen vereinbaren ein Ausgabenvolumen für die von den der KV RLP angehörenden Vertragsärzten nach § 31 SGB V insgesamt veranlassten Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel. Daneben definieren sie Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele für die Arzneimittelversorgung der Versicherten.

 

(2) Ferner vereinbaren sie auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen (zum Beispiel Information und Beratung) sowie Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Jahres und treffen Regelungen zum Procedere bei der Zielerreichung und deren Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung.

 

Dr. Günter Gerhardt schrieb 12 November 2022

Arznei- und Verbandmittel Vereinbarung der KV RLP für 2022 

Sofern das tatsächliche Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel nach § 84 Absatz 5 Sätze 1 bis 3 SGB V für das Jahr 2022 im Bereich der KV RLP das Ausgabenvolumen nach Absatz 1 nicht überschreitet, werden keine statistischen Auffälligkeitsprüfungen ärztlich verordneter Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2022 durchgeführt.

(5) Wird anhand des nach § 84 Absatz 5 Sätze 1 bis 3 SGB V ermittelten tatsächlichen Ausgabenvolumens eine Überschreitung des Ausgabenvolumens für das Jahr 2022 festgestelltso ist diese Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge.

 Die Vereinbarungspartner berücksichtigen dabei gemäß § 84 Absatz 3 SGB V die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarung nach § 84 Absatz 1 Nr. 2 SGB V. 

 

 Das vereinbarte Ausgabenvolumen nach § 1 Absatz 1 für das Jahr 2022 beträgt

                                                        2.092.331.619 Euro.

In diesem Betrag sind die Auswirkungen der Verträge der Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmen über Rabatte nach § 130a Absatz 8 SGB V basiswirksam berücksichtigt.

 

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